En el 3° consenso de sepsis y shock séptico (Sepsis -3) se hicieron las siguientes acotaciones y modificaciones:
SEPSIS: " Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una desregulación de la repuesta del individuo a la infección".
SHOCK SÉPTICO : "Sepsis donde existe disfunción celular/metabólica y circulatoria asociada con una alto riesgo de mortalidad. Se identifican por hipotensión persistente que requiere el uso de vasopresores para mantener la presión arterial media ≥ 65 mmHg y que tienen un ácido láctico en suero de > 2 mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una resucitación liquida adecuada ( la mortalidad asociada con esta condición es en exceso del 40 %). Ambos criterios deben estar presentes.
Disfunción orgánica : utilizando la escala SOFA (evaluación de fallo orgánico secuencial ). Un puntaje SOFA > 2 puntos = mortalidad al rededor 10 % en pacientes en los que se sospecha infección.
Quik SOFA (qSOFA) incluye solo tres parámetros clínicos: alteración del estado mental, PAS ≤ 100 mmHg y FR ≥ a 22/min. Esta versión abreviada no requiere de pruebas de laboratorio, identificar individuos con probable permanencia prolongada en la UCI o alta mortalidad.
RECOMENDACIONES PARA RESUCITACIÓN
Empezar por lo menos 30 mL/ Kg de cristaloides en las primeras 3 horas. y que seguido a este proceso de resucitación la necesidad de mas líquidos sea basado en marcadores hemodinámicos, fisiológicos y métodos no invasivos.
Se sugiere un objetivo inicial de obtener una PAM de 65 mmHg en pacientes que tiene shock séptico y necesitan vasopresores. Cabe mencionar que se abandono la medición de PVC o Saturación de Oxigeno venoso central como guía, ya que no se logro demostrar beneficio marcado en la mortalidad. Ademas no se considera que el uso exclusivo de medición de PVC sea suficiente para guiar la fluidoterapia, por el contrario se recomienda el uso de parámetros fisiológicos y el uso de medidas dinámicas (elevación de piernas, variaciones de TA, medición de pulso).
Se sugiere la normalización (No es necesario seguir fluidoterapia hasta normalizar el lactato) en pacientes con un elevado ácido láctico inicial como guía de resucitación y marcador de hipoperfusión tisular. Aunque el Ácido Láctico no es una medida directa de perfusión tisular (también en estimulación adrenérgica y falla hepática) . Lo único comprobado es que el aumento de lactato es proporcional al peor resultado clínico.
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO
Recomienda realizar cultivo, especialmente hemocultivo a la brevedad y antes de antibioticoterapia.
Proveer antibióticos IV empírica de amplio espectro a la brevedad después de diagnosticada la sepsis o shock séptico. La recomendación es de proveer antibióticos en la primera hora después del diagnóstico. En este mismo apartado se considera la duración del Tx. , seguirlo de 7 a 10 días
La guía recomienda, aunque como recomendación el uso de procalcitonina para ayudar en la decisión de cuando descontinuar los antibióticos.
RESPECTO PARA EL TRATAMIENTO
Con respecto al control del foco infeccioso se recomienda eliminarlo tan pronto como sea posible (apartándose de la recomendación de en las primeras 12 horas de la guía del 2012).
En lo referente al uso de vasopresores se recomienda utilizar en primer instancia norepinefrina y el agregar vasopresina o epinefrina en pacientes que no han alcanzado el objetivo de una PAM adecuada, o el uso de vasopresina para disminuir los requerimientos de norepinefrina (Igual que la versión 2012). Se argumenta en contra de el uso de dopamina excepto en casos muy particulares que no incluye el uso de dopamina en dosis bajas para protección renal.
El uso de dobutamina se reserva para aquellos casos que no han respondido a una resucitación adecuada y al uso de otros vasopresores (así pues no hay cambios con respecto a las recomendaciones previas)
Respecto al uso de corticoides solo menciona el uso de hidrocortisona en dosis de 200 mg /día en pacientes con shock séptico que no han alcanzado estabilidad hemodinámica a pesar de una resucitación hídrica adecuada y el uso de vasopresores.
Hablando de las transfusiones sanguíneas recomiendan solo implementar cuando la Hb < 7 gr/dL con la excepción cuando IAM , hipoxemia severa o hemorragia aguda donde un remplazo mas temprano podría ser adecuado.
En lo referente al control de la glucosa la guía sugiere iniciar insulina cunado los niveles de glucosas son > 180 mg/dl para mantenerla bajo ese nivel, en 2012 exigía < 110 mg/dL
En el tema de ventilación mecánica recomienda: usar volumen tidal de 6 mL/kg, uso de posición prona sobre supina en pacientes con SDRA y relación PaO2/Fi2 <150, y recomendación en contra del uso de ventilación oscilatoria de alta frecuencia.
Aquí una pequeña esquematización:
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| Imagen tomada de: www.emnote.org/emnotes/surviving-sepsis-guidelines-2016 |
